[paytium name=”Vrienden van Peejenland” description=”Jaarlijkse donatie”] [paytium_subscription interval=”12 months” times=”” /] [paytium_field type=”name” label=”Je voor- en achternaam” required=”true” /] [paytium_field type=”email” label=”Je e-mailadres” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Straatnaam + huisnummer” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Postcode” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Woonplaats” required=”true” /] [paytium_field type=”label” label=”Jaarlijks donatiebedrag: 11,-” amount=”11″ /][paytium_total /] [paytium_button label=”Aanmelden” /] [/paytium]